1. ¿Se siente Usted bien hoy?

—Por favor, elige una opción—SINO

2. ¿Ingirió alimentos en las últimas 6 horas?

—Por favor, elige una opción—SINO

3. ¿Ha donado sangre anteriormente?

—Por favor, elige una opción—SINO

DONDE/CUANDO:

4. ¿Ha sido rechazado alguna vez como Donante?

—Por favor, elige una opción—SINO

5. ¿Tuvo alguna reacción durante o después de una donación?

—Por favor, elige una opción—SINO

6. ¿Conoció el resultado de los exámenes en ocasión de su donación?

—Por favor, elige una opción—SINO

7. ¿Ha tenido diarrea, gripe o fiebre en la última semana?

—Por favor, elige una opción—SINO

8. ¿Ha estado en control con un médico por alguna enfermedad importante (MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

MOTIVO:

9. ¿Ha sido sometido a cirugía alguna vez (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

10. ¿Ha sido sometido a cirugía odontológica en los últimos 3 días?

—Por favor, elige una opción—SINO

11. ¿Ha recibido transfusiones de sangre?

—Por favor, elige una opción—SINO

12. ¿Ha tenido paludismo alguna vez (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

13. ¿Ha estado en áreas palúdicas en los últimos 6 meses?

—Por favor, elige una opción—SINO

14. ¿Ha padecido alguna de las enfermedades que a continuación se mencionan (EXPLIQUE MOTIVO)?
Hipertensión Arterial, Diabetes, Tuberculosis, Cáncer, Enfermedades de la Piel, Convulsiones, Epilepsia, Enfermedad del Corazón, Pulmón o Riñón.

—Por favor, elige una opción—SINO

15. ¿Ha tenido hepatitis, orinas oscuras o piel amarilla alguna vez?

—Por favor, elige una opción—SINO

16. ¿Ha tenido contacto estrecho o relaciones sexuales con alguien con hepatitis?

—Por favor, elige una opción—SINO

17. ¿Tienes tatuajes, piercings, etc. en el cuerpo (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

18. ¿Ha recibido hormonas de crecimiento de origen humano alguna vez?

—Por favor, elige una opción—SINO

19. ¿Ha tenido familiares con Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob?
¿Ha recibido trasplante de córnea o duramadre?

—Por favor, elige una opción—SINO

20. ¿Está tomando algún tipo de medicamentos actualmente?
¿Ha tomado aspirina en los últimos 3 días (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

21. ¿Ha sido picado por un chipo o habitado en vivienda rural en zona endémica para enfermedad de Chagas?

—Por favor, elige una opción—SINO

22. ¿Ha recibido vacunaciones en el último año (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

23. HOMBRES: ¿Ha tenido Ud. relaciones sexuales con otro hombre, aunque sea una sola vez?
¿Ha tenido Ud. relaciones sexuales con prostitutas en los últimos 12 meses?

—Por favor, elige una opción—SINO

24. MUJERES: ¿Ha tenido Ud. relaciones sexuales con un hombre bisexual, aunque sea una sola vez?
¿Está Ud. embarazada o ha tenido aborto, parto o cesárea en el último mes y medio?

—Por favor, elige una opción—SINO

25. ¿Ha usado algún tipo de drogas, aunque sea una sola vez?

—Por favor, elige una opción—SINO

26. ¿Ha tenido Ud. alguna vez una prueba positiva para SIDA o Hepatitis?

—Por favor, elige una opción—SINO

27. ¿Ha tenido alguna vez enfermedades de transmisión sexual como: Sífilis, Gonorrea, V.P.H., entre otras (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

28. ¿Ha tenido Ud. relaciones sexuales, aunque sea una vez con alguien que tenga una prueba de SIDA positiva?

—Por favor, elige una opción—SINO

29. ¿Se considera Ud. dentro de alguno de los siguientes grupos de riesgo para SIDA (EXPLIQUE MOTIVO)?:
Promiscuos, Prostitutas, Bisexuales, Homosexuales, Drogadictos, Hemofílicos.

—Por favor, elige una opción—SINO

30. ¿Ha estado Ud. encarcelado por más de 3 días en los últimos 12 meses (EXPLIQUE MOTIVO)?

—Por favor, elige una opción—SINO

31. ¿Ha intercambiado Ud. alguna vez sexo por drogas o por dinero?

—Por favor, elige una opción—SINO

32. ¿El virus SIDA puede ser transmitido a través de la sangre contaminada,
¿cree Ud. que su sangre es segura para ser usada para transfusión?

—Por favor, elige una opción—SINO

33. ¿Ha entendido las preguntas anteriores?

—Por favor, elige una opción—SINO