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HOSPITAL DE CLÍNICAS MANUEL PIAR
BANCO DE SANGRE |
BOLETA DE TRANSFUSIÓN Buscando...
Fecha: | Hora:
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Av. Manuel Piar C/C. Av. 7 - Urb. 1ro de Mayo | Teléfonos: 0412-877.50.03 – 0424-928.77.74
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| DATOS DEL PACIENTE | |||||||
| Nombre y Apellido px: |
Cédula: |
Fecha de Nac: |
Edad: |
Sexo: |
Historia: |
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| DETALLES DE SOLICITUD | |||||||||
| Médico Solicitante: |
Diagnóstico del Px: |
Ubicación: |
ABO: | Rh: |
N° de Unidades: |
Hemocomponente: |
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| SEROLOGÍA | ||||
| Serología Negativa 7N | Prueba de Compatibilidad: Negativo |
ABO (Unidad de Sangre): |
RH (Unidad de Sangre): |
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| DATOS DE ENTREGA | ||||||
| Preparado por: |
Fecha: |
Hora: |
Recibido por: |
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NOTA • EL ORIGINAL debe ser anexado a la evolución de la historia médica del paciente. • La COPIA Debe ser devuelta al Banco de Sangre Junto con la Bolsa Vacía. • En caso de REACCIONES TRANSFUSIONALES: Tomar una muestra de sangre sin anticoagulante (5cc). Y enviar al Banco de Sangre junto a la bolsa y esta boleta. |
| TRANSFUSIÓN | ||||||
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Inicio
Fecha:
Hora:
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Finaliza
Fecha:
Hora:
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Médico Responsable: |
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HEMOCOMPONENTES: |
FIRMA Y SELLO:
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| OBSERVACIONES: |
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