PRESUPUESTO N°:MD-
TELEFONO:
EMPRESA:
—Por favor, elige una opción—C.V.G. MatrizALCASABAUXILUMBRIQUETERA DEL CARONIBRIQVENCABELUMCARBONORCACONSIGUACONACALCOPALC.V.G. FUNDEMORTEFERROCASAFERROMINERAMINERVENNAVIORCAREFRACTARIOSRIALCASIDORTECMINVENALUMPROBASIN
CORREO:
PACIENTE:
CEDULA:
(Ej: xx.xxx.xxx)
UBICACIÓN:
Hospital/Clinica/Residencia
EDAD:
(xx AÑOS)
FECHA:
DR. TRATANTE:
DIAGNÓSTICO:
Recuerda: Los Campos vacios, NO SERÁ IMPRESOS
DESCRIPCIÓN: —Por favor, elige una opción—SANGRE RECONSTITUIDACONCENTRADO GLOBULAR S/DCONCENTRADO GLOBULAR C/DCONCENTRADO PLAQUETARIOCRIOPRECIPITADOPLASMA FRESCO CONGELADOTRANSFUSION
CANTIDAD:
P.U.(USD)
PRECIO TOTAL(USD):
DESCRIPCIÓN: —Por favor, elige una opción—CONCENTRADO GLOBULAR S/DCONCENTRADO GLOBULAR C/DCONCENTRADO PLAQUETARIOCRIOPRECIPITADOPLASMA FRESCO CONGELADOTRANSFUSION
TOTAL A PAGAR (USD):
